La exposición y análisis de algunos temas que ya están suscitando conflictos entre médicos, hospitales y pacientes, por un lado, y las empresas aseguradoras, por el otro; tiene como propósito, además de darlos a conocer, plantear opciones de solución, estimulando al ramo asegurador, a las autoridades correspondientes, así como a los miembros de la profesión médica a participar en este esfuerzo con un ánimo en beneficio de nuestros pacientes. La meta es la creación de un marco legal y normativo que garantice, a quienes compran una póliza de seguro médico, el recibir servicios de atención a su salud con pleno respeto a sus derechos, en forma oportuna, eficaz, eficiente y con alta calidad, respetándose siempre los principios del profesionalismo médico. Aunque los antecedentes formales de las empresas de seguros en México se remontan a 1870, cuando en el Código Civil se regula el Contrato del Seguro y en 1892 se promulga la primera ley que rige a las compañías de seguros mexicanas y extranjeras existentes en esa época, el desarrollo de estas empresas, particularmente en el ramo de atención a la salud, es reciente y aún muy limitado (aproximadamente 3% de la población está cubierto por una póliza); no obstante, actualmente el 64% de la ocupación en hospitales privados de más de cincuenta camas es a través de pacientes asegurados, según datos proporcionados por la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS).
El modelo de atención a la salud conocido como “Medicina Administrada” (Managed Care) tuvo su origen en los Estados Unidos de Norteamérica durante la década de los setenta. Su diseño inicial fue el de un sistema no lucrativo subsidiado por el gobierno, con el propósito de contener el alto costo de atención a la salud (15% del PIB). Este modelo, basado en el prepago, contiene una serie de lineamientos, que limitan al paciente en su libertad de elección y al médico en su autonomía clínica. Una década más tarde se trasladó a manos de empresas de seguros y administradoras privadas, y su control a través de Wall Street. Al transformarse en empresas de lucro, éstas implementaron estrategias legales, pero perversas, bajo el amparo de leyes de carácter mercantil, con el propósito de producir las mayores ganancias posibles a sus inversionistas. De esta manera, inicialmente alcanzaron sus metas a través de: afiliar, preferentemente, a individuos jóvenes, sanos y con bajo riesgo de enfermedad, dejando fuera al viejo y al enfermo (“selección adversa”); contratando a médicos generales para el primer contacto con el paciente, con la específica tarea de dificultar o impedir el acceso con el médico especialista (“gatekeepers”); ocultando deliberadamente al paciente las opciones de diagnóstico o tratamiento necesarias, pero costosas, privilegiando el criterio de los administradores de estas empresas por encima del juicio clínico del médico responsable (“gag rule”); incentivando económicamente al médico, por la subutilización de servicios diagnósticos, castigando a aquellos que así no lo hicieran; estableciendo tabuladores de honorarios, que no honran la capacidad certificada ni la experiencia del médico como tampoco ponderan la complejidad del caso ni la hora o día de la semana en que el paciente requiere ser atendido. ¿Le suena? ¿Habrá algún sistema así?
Como consecuencia, además de disminuir en el corto plazo los costos de atención médica, produciendo ganancias multimillonarias a sus inversionistas, generaron gran descontento entre los usuarios de los servicios médicos, vulnerando la relación entre el paciente y su médico, tradicionalmente basada en la confianza; provocando, además, escasez de recursos económicos destinados a la enseñanza e investigación médicas, consideradas superfluas y costosas por muchas de las empresas de seguros. Las aseguradoras, empresas mercantiles con fines de lucro, garantizan sus ganancias diseñando políticas e implementando reglas legales, pero perversas, con frustración y a veces con ira se entera que el padecimiento o la enfermedad motivo de la reclamación está excluida de la cobertura y tiene que pagar de su bolsillo la cuenta del hospital y la de los médicos que le atendieron. El ideal de la ética de los negocios está en el justo medio, el equilibrio difícil, pero necesario, entre los diferentes intereses contradictorios de los agentes económicos y sociales. Es tiempo de que se revise a profundidad ¿no cree?
Dr. César Álvarez Pacheco
@cesar_alvarezp
Huatabampo, Sonora.
